आवेदक की व्यक्तिगत जानकरी
नाम*	कृपया आवेदक का नाम दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में आवेदक का नाम दर्ज करें	पिता/पति का नाम*	कृपया आवेदक के पिता का नाम दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में आवेदक के पिता का नाम दर्ज करें
जन्म तारीख(DD/MM/YYYY)* (हाईस्कूल या आठवीं की मार्कशीट के अनुसार)	कृपया आवेदक की जन्म तारीख दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में आवेदक की जन्म तारीख दर्ज करें	उम्र(आज की दिनांक तक)
लिंग*	पुरुष (Male) महिला (Female) कृपया लिंग का चयन करें
वर्ग*	सामान्य(UR) अन्य पिछड़ा वर्ग (OBC) अनुसूचित जाति (SC) अनुसूचित जनजाति (ST) कृपया वर्ग का चयन करें
पते का विवरण
मकान क्रमांक/ मोहल्ला*	कृपया मकान क्रमांक/ मोहल्ला दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में मकान क्रमांक/ मोहल्ला दर्ज करें
जिला*	-चुनें- अनुपपुर अलीराजपुर अशोक नगर आगर मालवा इन्दौर उज्जैन उमरिया कटनी खण्डवा खरगोन गुना ग्वालियर छतरपुर छिन्दवाडा जबलपुर झाबुआ टीकमगढ डिण्डोरी दतिया दमोह देवास धार नरसिंहपुर निवाड़ी नीमच पन्ना बडवानी बेतूल बुरहानपुर बालाघाट भिण्ड भोपाल मण्डला मंदसौर मुरैना रतलाम राजगढ रायसेन रीवा विदिशा श्योपुर शहडोल शाजापुर शिवपुरी सतना सागर सिंगरौली सिवनी सीधी सीहोर हरदा होशंगाबाद कृपया जिले का चयन करें	तहसील*	कृपया तहसील का चयन करें
क्षेत्र *	कृपया क्षेत्र का चयन करें
मोबाइल नंबर*	कृपया मोबाइल नंबर दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में मोबाइल नंबर दर्ज करें	मोबाइल नंबर* (जिसपर एस एम एस आएंगे )	कृपया मोबाइल नंबर जिसपर एस एम एस आएंगे दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में मोबाइल नंबर जिसपर एस एम एस आएंगे दर्ज करें
ई-मेल		समग्र आई डी	कृपया समग्र आई डी दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में समग्र आई डी दर्ज करें
आवेदक मध्यप्रदेश का निवासी है *	हाँ नहीं कृपया आवेदक मध्यप्रदेश का निवासी है का चयन करें	*	कृपया आवेदक का स्थायी पता दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में आवेदक का स्थायी पता दर्ज करें
यू.आई.डी. नम्बर	कृपया यू.आई.डी. नंबर दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में आधार क्रमांक दर्ज करें
कृषि उपज मंडी समिति (जहाँ पंजीयन करना चाहते है)
जिला*	-चुनें- अनुपपुर अलीराजपुर अशोक नगर आगर मालवा इन्दौर उज्जैन उमरिया कटनी खण्डवा खरगोन गुना ग्वालियर छतरपुर छिन्दवाडा जबलपुर झाबुआ टीकमगढ डिण्डोरी दतिया दमोह देवास धार नरसिंहपुर निवाड़ी नीमच पन्ना बडवानी बेतूल बुरहानपुर बालाघाट भिण्ड भोपाल मण्डला मंदसौर मुरैना रतलाम राजगढ रायसेन रीवा विदिशा श्योपुर शहडोल शाजापुर शिवपुरी सतना सागर सिंगरौली सिवनी सीधी सीहोर हरदा होशंगाबाद कृपया जिले का चयन करें	समिति*	कृपया समिति का चयन करें
बैंक जानकारी
बैंक आई ऍफ़ एस सी(IFSC) कोड *	कृपया बैंक आई ऍफ़ एस सी(IFSC) कोड दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में आई ऍफ़ एस सी(IFSC) कोड दर्ज करें
बैंक का नाम*	कृपया बैंक का नाम दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में बैंक का नाम दर्ज करें
ब्रांच का नाम*	कृपया ब्रांच का नाम दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में ब्रांच का नाम दर्ज करें	बैंक आई ऍफ़ एस सी(IFSC) कोड *	कृपया बैंक आई ऍफ़ एस सी(IFSC) कोड दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में आई ऍफ़ एस सी(IFSC) कोड दर्ज करें
खाता धारक का नाम*	कृपया खाता धारक का नाम दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में खाता धारक का नाम दर्ज करें	खाता क्रमांक*	कृपया खाता क्रमांक दर्ज करें कृपया वैध प्रारूप में खाता क्रमांक दर्ज करें
आवेदन की अवधि
समय सीमा(वर्षों में) *  (लाइसेंस केवल आवेदक की 62 वर्ष की आयु तक वैध है)	पांच वर्ष एक वर्ष तीस वर्ष कृपया समय सीमा(वर्षों में) का चयन करें
भुगतान राशि तीस वर्ष के लिए 235.00 ₹
अपलोड करने हेतु दस्तवेजों का विवरण
क्र. दस्तवेजों का विवरण 1. * आवेदक की फोटो फाइल प्रकार: JPG फाइल साइज :(Max)200 KB 2. * आवेदक के हस्ताक्षर फाइल प्रकार: JPG फाइल साइज :(Max)200 KB 3. * बैंक पास बुक की छायाप्रति फाइल प्रकार: PDF or JPEG or JPG फाइल साइज :(Max)200 KB 4. * पुलिस रिकॉर्ड सम्बन्धी शपथ पत्र फाइल प्रकार: PDF or JPEG or JPG फाइल साइज :(Max)395 KB 5. अन्य 1 फाइल प्रकार: PDF or JPEG or JPG फाइल साइज :(Max)395 KB 6. अन्य 2 फाइल प्रकार: PDF or JPEG or JPG फाइल साइज :(Max)395 KB
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सूचना :- हम्माल एवं तुलावटी सेवाओं के लाइसेंस आवेदक की अधिकतम आयु 62 वर्ष तक के लिए वैध है (The License is valid upto 62 years of the age of the applicant only)