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तुलावटी (मंडी कृत्यकारी) की अनुज्ञप्ति का नवीनीकरण हेतु पंजीयन
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* सूचना : मार्क किये गए फील्ड अनिवार्य है|
आवेदक की व्यक्तिगत जानकरी
नाम*
पिता/पति का नाम*
जन्म तारीख(DD/MM/YYYY)*
(हाईस्कूल या आठवीं की मार्कशीट के अनुसार) 		उम्र(आज की दिनांक तक)
लिंग*
वर्ग*
पते का विवरण
मकान क्रमांक/ मोहल्ला*
जिला*
तहसील*
क्षेत्र *
मोबाइल नंबर*
मोबाइल नंबर* (जिसपर एस एम एस आएंगे )
ई-मेल समग्र आई डी
आवेदक मध्यप्रदेश का निवासी है * *
यू.आई.डी. नम्बर
कृषि उपज मंडी समिति (जहाँ पंजीयन करना चाहते है)
जिला*
समिति*
आवेदक का पूर्व अनुज्ञप्ति का आवेदन क्रमांक * आवेदक का पूर्व अनुज्ञप्ति की अंतिम तारीख *
बैंक जानकारी
बैंक आई ऍफ़ एस सी(IFSC) कोड *
बैंक का नाम*
ब्रांच का नाम*
बैंक आई ऍफ़ एस सी(IFSC) कोड *
खाता धारक का नाम*
खाता क्रमांक*
आवेदन की अवधि
समय सीमा(वर्षों में)* 
भुगतान राशि एक वर्ष के लिए 135.00 ₹ एवं पांच वर्ष के लिए 535.00 ₹
अपलोड करने हेतु दस्तवेजों का विवरण
क्र.दस्तवेजों का विवरण
1. * बैंक पास बुक की छायाप्रति
फाइल प्रकार: PDF or JPEG or JPG फाइल साइज :(Max)200 KB
2. पुलिस रिकॉर्ड सम्बन्धी शपथ पत्र
फाइल प्रकार: PDF or JPEG or JPG फाइल साइज :(Max)395 KB
3. पांचवी कक्षा की मार्कशीट
फाइल प्रकार: PDF or JPEG or JPG फाइल साइज :(Max)395 KB
4. अन्य 1
फाइल प्रकार: PDF or JPEG or JPG फाइल साइज :(Max)395 KB
5. अन्य 2
फाइल प्रकार: PDF or JPEG or JPG फाइल साइज :(Max)395 KB
आवेदक की फोटो एवं हस्ताक्षर
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